圖①：在蘇州市國壽嘉園·蘇州雅境養(yǎng)老社區(qū)，老年人在上手工編織課。 顧燁濤攝 圖②：工作人員向居民講解普惠保險產(chǎn)品“重慶渝快保”的相關(guān)情況。 越倚航攝

　　習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“要強(qiáng)化問題導(dǎo)向，緊盯老百姓在社會保障方面反映強(qiáng)烈的煩心事、操心事、揪心事，緊盯制約社會保障體系建設(shè)的硬骨頭，不斷推進(jìn)改革。”

　　近年來，保險行業(yè)結(jié)合百姓健康、養(yǎng)老等實際需要，不斷加強(qiáng)與醫(yī)保、民政等部門及相關(guān)領(lǐng)域的合作，積極參與政府主導(dǎo)的各類普惠保險項目，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容，助力提升社會治理效能，兜住、兜準(zhǔn)、兜牢民生底線。相關(guān)創(chuàng)新實踐有哪些亮點？記者在江蘇、重慶等地進(jìn)行了采訪。

　　普惠保險項目做深做細(xì)，結(jié)合百姓實際需求創(chuàng)新服務(wù)

　　家住江蘇省蘇州市相城區(qū)的岳奶奶年過八旬。今年3月，她在家中不慎摔倒，傷了腰背，住院治療費用近3萬元，自費部分為6100多元。蘇州市老年人意外傷害綜合保險給了岳奶奶一份“溫暖”。出院后沒多久，家人為岳奶奶申請獲得保險賠償金5136.34元，其中醫(yī)療費補貼4996.34元，住院津貼140元，自費部分賠付比例超過83%。

　　71歲的錢奶奶不久前也感受到蘇州市老年人意外傷害綜合保險的周到和便利。“今年3月30日，我跌倒受傷住院，4月初康復(fù)出院。保險公司工作人員主動聯(lián)系我，教我用‘蘇周到’手機(jī)APP申請‘一鍵式快賠’，800多元賠付金2小時后就到賬了。這筆‘意料之外’的賠償，讓我感到社會對老年人越來越關(guān)心。”

　　“蘇州市老年人意外傷害綜合保險采取政府出資、社會經(jīng)辦的方式，由政府統(tǒng)一為當(dāng)?shù)貞艏?0周歲以上的老年人投保，提供意外醫(yī)療賠付以及住院津貼，減少因意外傷害給老年人及其家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失。”蘇州市民政局副局長嚴(yán)強(qiáng)說，目前，該項目覆蓋了蘇州市200多萬老年人，已有累計11.38萬名老年人獲得理賠金額超過2億元。

　　近年來，由政府主導(dǎo)、保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的普惠保險項目越來越多，不少地方推出農(nóng)村小額人身保險、生育關(guān)懷和女性健康保險等政保合作項目，加大對農(nóng)民、婦女、老年人等群體的保障力度。

　　“保險行業(yè)具備專業(yè)能力、人員力量和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，要引導(dǎo)其進(jìn)一步參與社會治理，在多層次醫(yī)療保障體系、多層次養(yǎng)老保障體系中發(fā)揮更大作用，更好保障和改善民生。”中國社科院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠說。

　　保險業(yè)參與經(jīng)辦普惠保險項目，也有利于其進(jìn)一步找準(zhǔn)服務(wù)民生的切入點，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

　　在蘇州太倉市的景瑞·榮御藍(lán)灣小區(qū)，家住二樓的郁奶奶每天到露臺澆澆花、曬曬太陽。從家里到露臺，要走幾層臺階，隨著年歲增長，郁奶奶逐漸感到吃力。不久前，郁奶奶在社區(qū)聽保險公司工作人員宣介，可以免費給家里安裝扶手，她立刻提出申請。“很快就有人前來在臺階邊的墻上安裝了小扶手。如今，它派上了大用場。”郁奶奶很高興。

　　蘇州市老年人意外傷害綜合保險的經(jīng)辦方、中國人壽保險股份有限公司蘇州市分公司副總經(jīng)理袁鑫介紹，公司研究項目出險理賠情況發(fā)現(xiàn)，老年人在室內(nèi)摔倒骨折的比例較高，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對此，公司在太倉市等地試點探索為老年人家中安裝扶手，從源頭降低老年人受傷風(fēng)險。這既有利于提高老年人生活質(zhì)量，對保險公司而言，也能降低出險概率，實現(xiàn)普惠項目的長期穩(wěn)健經(jīng)營。

　　“截至今年4月末，公司根據(jù)居民需求，已為近300戶家庭安裝了扶手，以衛(wèi)生間洗浴區(qū)域居多。該項目也將在蘇州市其他區(qū)縣落地，讓更多家庭享受到惠民生、暖民心的服務(wù)，也引導(dǎo)更多家庭和社會公眾加大對老年人的關(guān)注、關(guān)愛。”袁鑫說。

　　“保險本質(zhì)屬性是提供風(fēng)險保障。保險機(jī)構(gòu)要持續(xù)深入了解民生所急，不斷探索提供多樣化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，幫助百姓降低各類意外風(fēng)險。”王向楠說。

　　強(qiáng)化協(xié)同配合與數(shù)據(jù)共享，提升保險服務(wù)質(zhì)效

　　在普惠保險項目中，保險業(yè)通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，不斷優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計、拓展服務(wù)的同時，也通過加強(qiáng)與各部門、各領(lǐng)域的協(xié)同配合及數(shù)據(jù)共享，提升自身理賠質(zhì)效與經(jīng)營水平。

　　重慶市民王大姐就體驗了醫(yī)療保險“無感理賠”的新鮮事。“體檢時我查出了乳腺癌。治療過程中，之前投保的惠民保產(chǎn)品‘重慶渝快保’不僅賠償了部分費用，還銜接了基本醫(yī)保，實現(xiàn)出院結(jié)算時‘無感理賠’。保險金能直接抵扣醫(yī)療費用，比起傳統(tǒng)的先支付后報銷的方式，既減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，又省去了收集申請理賠所需材料的麻煩。”王大姐說。

　　“重慶渝快保”能實現(xiàn)便捷理賠，是多領(lǐng)域協(xié)同配合、強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享發(fā)揮了重要作用。據(jù)了解，國家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局建立“數(shù)據(jù)共享+業(yè)務(wù)協(xié)同”的金融綜合服務(wù)網(wǎng)——金渝網(wǎng)，作為當(dāng)?shù)亟鹑诨A(chǔ)設(shè)施以及各種數(shù)字金融應(yīng)用場景的孵化平臺，助力提升“重慶渝快保”等服務(wù)的便捷化水平。

　　“我們協(xié)同重慶市醫(yī)保局推動‘重慶渝快保’綜合服務(wù)平臺與基本醫(yī)保系統(tǒng)對接，在基本醫(yī)保和商業(yè)保險不同業(yè)務(wù)場景下，實現(xiàn)即時結(jié)算和同步出賬，同時建立理賠款對賬歸墊機(jī)制，參保患者出院時無需自付理賠款相應(yīng)金額，由保險公司與醫(yī)院結(jié)算。為保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全，有關(guān)數(shù)據(jù)通過金渝網(wǎng)專線連接，所有醫(yī)保原始數(shù)據(jù)不出域，有效避免數(shù)據(jù)泄露和二次開發(fā)風(fēng)險。”國家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局人身險處處長金艷芳說。

　　國家數(shù)據(jù)局等部門關(guān)于印發(fā)《“數(shù)據(jù)要素×”三年行動計劃（2024—2026年）》的通知提出，依法依規(guī)探索推進(jìn)醫(yī)保與商業(yè)健康保險數(shù)據(jù)融合應(yīng)用，提升保險服務(wù)水平，促進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展。專家介紹，對保險機(jī)構(gòu)而言，高質(zhì)量數(shù)據(jù)是實現(xiàn)保險精準(zhǔn)定價的重要基礎(chǔ)。在相關(guān)部門規(guī)范運作和監(jiān)督下，醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共享，還有利于推動保險產(chǎn)品精準(zhǔn)定價、增強(qiáng)普惠性，形成與基本醫(yī)保的有效銜接。

　　數(shù)據(jù)顯示，2023年，“重慶渝快保”參保人數(shù)超過620萬人。此外，該保險的免賠額在惠民保類產(chǎn)品中也比較低，保障能力持續(xù)提升。目前，“重慶渝快保”累計理賠超過130萬人次，累計賠付金額超過13億元。

　　“保險+”的合作模式在越來越多的領(lǐng)域落地，不斷提升金融服務(wù)便利性。重慶市公安局與重慶市保險行業(yè)協(xié)會等聯(lián)合推出“交巡警+車險理賠”集成查詢服務(wù)，駕駛?cè)巳绨l(fā)生交通事故申請車險理賠，可登錄重慶公安“警快辦”微信公眾號，在“交巡警專區(qū)”中點擊“車險理賠查詢”，快速查詢本人名下車輛交通事故理賠信息，及時了解理賠進(jìn)度，并有效防止車主在不知情的情況下被不法分子冒用身份和車輛信息。此外，有關(guān)部門積極推動成渝地區(qū)車險理賠服務(wù)一體化，成渝車險異地非人傷理賠平均7個工作日內(nèi)即可完成。

　　“在保證數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)脫敏的前提下，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動數(shù)據(jù)、金融數(shù)據(jù)和政務(wù)數(shù)據(jù)等的高效融合運用，有利于推動金融業(yè)為實體經(jīng)濟(jì)和社會民生提供高質(zhì)量服務(wù)。”國家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

　　助力提升社會保險服務(wù)水平，確保資金安全和有效使用

　　在位于南京市建鄴區(qū)水西門大街的南京市醫(yī)保中心服務(wù)大廳，一臺AI醫(yī)保服務(wù)機(jī)器人正在幫助居民辦理業(yè)務(wù)。大廳工作人員介紹，這臺設(shè)備直連醫(yī)保系統(tǒng)，錄入了3000條醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)信息，居民可通過這臺機(jī)器進(jìn)行政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理、查詢打印等，既提高了市民辦事效率，也減輕了窗口負(fù)荷，受到了辦事群眾歡迎。

　　據(jù)了解，AI醫(yī)保服務(wù)機(jī)器人由南京市醫(yī)保部門與中國人壽保險股份有限公司南京市分公司、信息技術(shù)公司等共同打造，在醫(yī)保中心服務(wù)大廳、保險機(jī)構(gòu)主要營業(yè)網(wǎng)點投入使用，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和便利度。目前，AI醫(yī)保服務(wù)機(jī)器人累計辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)超5.61萬件，月均辦理超2950件。

　　南京市醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)保中心主任錢國榮說，當(dāng)?shù)胤e極發(fā)揮市場機(jī)制作用，充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)技術(shù)資源和專業(yè)服務(wù)優(yōu)勢，推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更好融入多層次醫(yī)療保障體系，在經(jīng)辦服務(wù)、審核稽核、創(chuàng)新發(fā)展等方面與醫(yī)保部門積極協(xié)作，不斷擴(kuò)大合作范圍、拓展合作方式，共同構(gòu)建“醫(yī)保經(jīng)辦為主、延伸點經(jīng)辦為輔、商保經(jīng)辦為補充”的服務(wù)模式。

　　“例如，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為大病保險承辦機(jī)構(gòu)，參與組建專業(yè)大病保險稽核團(tuán)隊，通過數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控、病案審核、現(xiàn)場稽核等手段，及時發(fā)現(xiàn)處理問題，確保大病保險資金的安全和有效使用，有力維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。”錢國榮說，這為醫(yī)保部門提高大病保險待遇提供了有力支持。近年來，南京市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)從2萬元下降至1.5萬元，大病保險報銷比例保持在60%以上。

　　保險業(yè)等社會力量在經(jīng)辦社保服務(wù)中的作用日益顯現(xiàn)。黨的二十大報告明確提出，建立長期護(hù)理保險制度。從各地實踐看，在有“社保第六險”之稱的長護(hù)險項目經(jīng)辦過程中，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在失能人員等級評估、照護(hù)服務(wù)和輔具服務(wù)以及加強(qiáng)科技手段應(yīng)用、防止資金跑冒滴漏等方面扮演重要角色。

　　“社會保險主管部門通過協(xié)議合作等方式，引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，在一定程度上可提高服務(wù)質(zhì)量和效率。未來，應(yīng)推動保險業(yè)更好嵌入國家基本公共服務(wù)體系，提升醫(yī)療健康、養(yǎng)老保障等領(lǐng)域的服務(wù)供給水平，降低政府管理成本，促進(jìn)保險業(yè)更好發(fā)揮經(jīng)濟(jì)減震器和社會穩(wěn)定器功能。”王向楠說。

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